5 คำถามเคลียร์ชัด! ปัญหาบัตรทองโรงพยาบาลกับ สปสช.

หลายคนอาจจะคิดว่าเรื่องเงินๆ ทองๆ ระหว่างโรงพยาบาลกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ สปสช. จบลงไปแล้ว หลังจาก สปสช. ทยอยจ่ายเงินให้โรงพยาบาล แถมยังยกเลิกการคำนวณย้อนหลัง (Re-Run) รวมถึงของบกลางมาเพิ่มอีกกว่า 8,000 ล้านบาท แต่จริงๆ แล้วเรื่องนี้อาจจะยังไม่จบง่ายๆ อย่างที่คิด เพราะต้นตอของปัญหาอยู่ที่ระบบบริหารจัดการงบประมาณของ สปสช. เอง ซึ่งเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้โรงพยาบาลในระบบบัตรทองขาดทุนกันระนาว ยังไม่ได้รับการแก้ไข

เพื่อไขข้อสงสัยต่างๆ ให้กระจ่าง THE STANDARD ได้คุยกับ ศ. นพ.มานพ พิทักษ์ภากร หัวหน้าศูนย์วิจัยเป็นเลิศด้านการแพทย์แม่นยำ ศูนย์จีโนมิกส์ศิริราช คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล เพื่อตอบ 5 ข้อสงสัยสำคัญเกี่ยวกับปัญหาเรื่องงบประมาณของระบบบัตรทอง หรือสิทธิ 30 บาท เราจะมาสรุปกันว่า สปสช. ใช้วิธีคำนวณแบบไหน และปัญหานี้ส่งผลกระทบต่อประชาชนอย่างไร?

5 คำถามเคลียร์ชัด! ปัญหาบัตรทองโรงพยาบาลกับ สปสช.

1.สปสช. จ่ายเงินให้โรงพยาบาลแบบไหน?

ก่อนอื่นต้องเข้าใจหลักการของสิทธิบัตรทอง หรือสิทธิ 30 บาทรักษาทุกโรค ซึ่งเกิดมาบนพื้นฐานของ Universal Health Coverage (UHC) ที่มองว่าการเจ็บป่วยและการดูแลรักษาเป็นสิทธิพื้นฐานของประชาชน ทุกคนควรเข้าถึงบริการสุขภาพได้อย่างเท่าเทียม โดยไม่ต้องกลัวว่าจะล้มละลายเพราะค่ารักษาพยาบาล ถ้าระบบบริหารจัดการงบประมาณดี ก็จะสามารถสร้างระบบที่ประกันความเสี่ยงจากการเจ็บป่วยให้กับทุกคนได้

หลักการนี้ก็เหมือนกับการซื้อประกันสุขภาพทั่วไป เพียงแต่เปลี่ยนจากการสมัครใจซื้อประกันของเอกชน มาเป็นการดำเนินการผ่านภาครัฐแทน ในสหรัฐอเมริกามี Obama Care ที่บังคับให้ทุกคนต้องซื้อประกันสุขภาพ ส่วนประเทศไทยใช้วิธีจัดสรรงบประมาณโดยตรงจากรัฐ แล้วให้ สปสช. ดูแลรับผิดชอบ

ช่วงแรกๆ ระบบบัตรทองก็ราบรื่นดี เพราะทุกคนพยายามเรียนรู้ไปด้วยกัน โดยโครงสร้างการบริหารระบบบัตรทองแบ่งออกเป็น 3 ส่วน คือ ผู้ซื้อบริการ ผู้ให้บริการ และผู้รับบริการ ผู้ซื้อบริการคือ สปสช. ผู้ให้บริการคือโรงพยาบาล (ทั้งรัฐและเอกชน) และผู้รับบริการคือผู้ป่วยที่มาใช้บริการ หลังจากผู้ป่วยรับการรักษา โรงพยาบาลจะส่งเบิกค่าใช้จ่ายไปยัง สปสช.

สปสช. เชื่อว่าจะมีโรงพยาบาลแข่งขันกันเข้ามาเป็นคู่สัญญา เพราะระบบคล้ายกับประกันสังคม โรงพยาบาลสามารถเป็นผู้ให้บริการได้ ถ้าบริหารจัดการต้นทุนต่ำกว่าค่าใช้จ่ายต่อหัวที่ได้รับ และตอนนั้นงบประมาณที่ สปสช. ได้รับจากรัฐก็เติบโตใกล้เคียงกับค่าใช้จ่ายจริง ระบบจึงดำเนินไปได้

แต่พอเวลาผ่านไป ปัญหาก็เริ่มโผล่มาให้เห็น ผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมส่วนใหญ่เป็นวัยทำงาน โอกาสเจ็บป่วยร้ายแรงหรือมีโรคเรื้อรังที่ต้องใช้ค่าใช้จ่ายสูงจึงน้อย โรงพยาบาลเลยบริหารจัดการต้นทุนได้ แต่ปัจจุบันโครงสร้างประชากรไทยเป็นสังคมสูงอายุ คนส่วนใหญ่ไม่ได้อยู่ในระบบประกันสังคมแล้ว หันมาใช้สิทธิบัตรทองแทน แถมการรักษาสมัยใหม่ถ้าอยากให้ผลลัพธ์ดี ก็ต้องแลกมาด้วยค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้นตามไปด้วย

ค่าใช้จ่ายต่อหัวเลยโตเร็วกว่างบประมาณที่ สปสช. ได้รับ ทำให้ช่องว่างระหว่างงบประมาณกับค่าใช้จ่ายจริงกว้างขึ้นเรื่อยๆ จากเดิมที่ขาดทุนนิดหน่อย กลายเป็นขาดทุนหนัก เพราะงบประมาณที่ สปสช. จัดสรรให้โรงพยาบาลเป็นแบบ Global budget คือเป็นเงินก้อนเดียวที่มีจำนวนจำกัด ขยายเพิ่มตามค่าใช้จ่ายจริงไม่ได้

ที่ผ่านมาการจัดสรรงบประมาณแบบนี้ยังพอไปได้ เพราะแยกระบบจ่ายเงินเป็น 2 ส่วน คือ ผู้ป่วยใน (IP) และผู้ป่วยนอก (OPD) ผู้ป่วยนอกใช้ระบบ Free Schedule โรงพยาบาลจ่ายเท่าไร สปสช. จ่ายคืนให้เท่านั้น แต่ผู้ป่วยในใช้ระบบ Adjusted RW ซึ่งเป็นระบบแต้มสะสม

แทนที่จะจ่ายเงินเท่ากันทุกเคส สปสช. จะประเมินความหนักเบาของโรคแต่ละคน แล้วให้แต้มมากหรือน้อยต่างกัน เช่น คนไข้ไข้หวัดอาจได้ 0.5 แต้ม แต่คนไข้ที่ต้องผ่าตัดใหญ่อาจได้ 3-4 แต้ม เพราะใช้ทรัพยากรมากกว่า ยิ่งเคสซับซ้อน แต้มก็ยิ่งสูง โรงพยาบาลจึงสะสมแต้มเหล่านี้ไว้เป็นผลงานรวมทั้งปี สปสช. จะกำหนดจำนวนเงินต่อแต้มขึ้นมา แต่แต้มนี้ปรับเปลี่ยนได้ตลอดเวลา และเมื่อปรับแล้วก็มีผลย้อนหลังด้วย!

ปีนี้โรงพยาบาลเจอผลกระทบหนักกว่าทุกปี เพราะปี 2567 สปสช. นำแนวคิดเดียวกันมาใช้กับผู้ป่วยนอก ภายใต้ชื่อ ‘Point System’ แต่กลไกยังคล้ายเดิม คือใช้ระบบแต้มแทนการจ่ายเป็นเงินบาท และการกำหนดค่าของแต้มสามารถเปลี่ยนแปลงได้ตลอดทั้งปีตามสถานะงบประมาณที่เหลืออยู่ ทำให้โรงพยาบาลต้องแบกรับหนี้เพิ่มขึ้นทั้งจากผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก

โรงพยาบาลในระบบบัตรทองเลยขาดทุนหมด โรงพยาบาลที่ยังอยู่ได้คือโรงพยาบาลที่มีรายได้จากช่องทางอื่น เช่น สิทธิกรมบัญชีกลาง และสิทธิประกันสังคม รวมถึงรายได้ที่ผู้ป่วยจ่ายเงินเอง หรือใช้สิทธิประกันชีวิต โรงพยาบาลจึงต้องเอากำไรจากช่องทางอื่นมาอุดหนุนส่วนที่ขาดทุนจาก สปสช. แต่ต้นทุนค่ารักษาพยาบาลนั้นเพิ่มขึ้นทุกวัน เมื่อโรงพยาบาลขาดทุนต่อเนื่องนานหลายปี เงินหมุนเวียนก็เริ่มลดลง กระทบกับการจ่ายค่าเวร ค่าตอบแทนบุคลากร ค่ายา และค่าอุปกรณ์ต่างๆ จนเกิดการค้างชำระกับซัพพลายเออร์ ทำให้ไม่สามารถจัดหายาและอุปกรณ์ต่อได้ โรงพยาบาลเอกชนจึงทยอยถอนตัวเรื่อยๆ

2. ทำไม สปสช. ไม่เห็นปัญหาที่เกิดขึ้น?

ศ. นพ.มานพ มองว่า สปสช. มองตัวเองเป็นผู้ซื้อบริการที่มีอำนาจผูกขาด จึงคิดว่าตัวเองสามารถกำหนดนโยบายอะไรก็ได้ แล้วโรงพยาบาลต้องให้บริการไปเรื่อยๆ แถมยังมีแรงผลักดันจากฝั่งการเมืองที่พยายามเพิ่มสิทธิประโยชน์ในเชิงประชานิยม ทำให้โรงพยาบาลต้องแบกรับภาระมากขึ้น แต่เงินงบประมาณที่ได้รับกลับเท่าเดิม หรือเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยเท่านั้น สปสช. เองเลยไม่รู้ปัญหาหน้างาน เพราะสนแต่ตัวเลข ไม่เคยเข้าไปรับรู้หรืออยู่ในพื้นที่จริง

3. ทำไมโรงพยาบาลรัฐฯ ถอนตัวจากระบบบัตรทองไม่ได้?

โรงพยาบาลรัฐก็ไม่อยากทำ เพราะยิ่งทำก็ยิ่งขาดทุน แต่เป็นภาระจำยอมที่ต้องอยู่ เพราะถ้าโรงพยาบาลรัฐถอนตัวออกไป ระบบคงล้มไปนานแล้ว โรงพยาบาลรัฐตอนนี้จึงอยู่ในสภาวะที่ศักยภาพในการให้บริการค่อยๆ ลดลงไปเรื่อยๆ

4. สปสช.ต้องแก้ปัญหาเรื่องบัตรทองโรงพยาบาลอย่างไร?

ศ. นพ.มานพ เสนอว่า สปสช. ต้องยอมรับก่อนว่าการบริหารจัดการทุกวันนี้ไม่ตั้งอยู่บนความเป็นจริง ต้องตื่นจากการหลงผิดว่าบริหารจัดการได้ดี เพราะความจริงโรงพยาบาลอยู่ได้ด้วยระบบโรบินฮู้ด เอาเงินจากสิทธิอื่นมาซัปพอร์ตสิทธิบัตรทอง

ถ้า สปสช. ยอมรับและเข้าใจตรงนี้ได้ จะมี 3 ทางเลือกในการแก้ปัญหาเรื่อง5 คำถามเคลียร์ชัด! ปัญหาบัตรทองโรงพยาบาลกับ สปสช. คือ

• เพิ่มงบประมาณ: ถ้ารัฐบาลและ สปสช. ยืนยันจะให้บริการประชาชนในระดับเดิม ก็ต้องหาเงินมาสนับสนุนโรงพยาบาลให้ครบถ้วน
• ลดระดับบริการลง: ถ้ามีเงินไม่พอ สปสช. ต้องยอมรับและบอกประชาชนอย่างตรงไปตรงมาว่าต้องลดระดับบริการลงให้เหมาะสมกับงบประมาณที่มี
• การร่วมจ่าย (Co-payment): หากทำทั้งสองข้อแรกไม่ได้ ก็ต้องนำการร่วมจ่ายมาอุดส่วนต่างที่ขาดหายไป อาจเป็นการสร้างระบบภาคบังคับคล้ายประกันสังคม เพื่อให้มีเงินเข้ามาในระบบอย่างเพียงพอ

5. ถ้าแก้ปัญหาไม่ได้จะเกิดอะไรขึ้น?

ปัญหาเรื่องความเจ็บป่วยเป็นปัญหาของทุกคน ไม่ว่าจะใช้สิทธิบัตรทองหรือไม่ก็ตาม ถ้าโรงพยาบาลอยู่ไม่ได้ ทุกคนจะได้รับผลกระทบหมด การอยู่ไม่ได้ไม่ได้แปลว่าโรงพยาบาลจะปิดตัว แต่อาจหมายถึงการที่โรงพยาบาลไม่มีเงินซื้่อยา หรืออุปกรณ์การแพทย์ที่จำเป็น ซึ่งจะกระทบกับทุกสิทธิ

ถ้าปล่อยให้ปัญหาเป็นแบบนี้ต่อไป ระดับการให้บริการจะตกต่ำลงอย่างมาก จนประชาชนเริ่มตั้งคำถามว่านี่คือระบบที่ดีจริงหรือ? ถึงเวลาแล้วที่ต้องปฏิรูประบบ เพราะการเริ่มต้นได้ดีไม่ได้แปลว่าไม่ต้องเปลี่ยน ต้องมีการพัฒนาตามบริบทที่เปลี่ยนไป

ในฐานะประชาชนคนไทย เราควรติดตามข่าวสารและร่วมกันหาทางออกให้กับปัญหาสุขภาพของประเทศ เพื่อให้ระบบบัตรทองสามารถอยู่รอดและดูแลประชาชนทุกคนได้อย่างยั่งยืน

ที่มา – 5 คำถาม เคลียร์ข้อสงสัยปมปัญหาบัตรทองโรงพยาบาลกับ สปสช.